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重度脳性まひ発症の新生児に3000万円の補償金制度で損保と公益法人が不当利得(7/1)

 

 産科医療補償制度は、分娩中の過誤により新生児が重度の脳性まひを発症した場合の補償として600万円、その後年120万円ずつ20年間合計3000万円補償する保険制度。全国の分娩機関のほぼ100%が制度に加入している。
 制度を運営するのは公益法人日本医療機能評価機構。制度の掛け金3万円は、2009年の制度発足と共に出産育児一時金を3万円引き上げて充当した。分娩費用の支払いに紛れて徴収されるので、未納が発生しない。損害保険会社の助言である。機構の試算では、年間の新生児誕生は100万人。
 掛け金は300億円に達し、重度の脳性まひ発症は年間800人で補償額は240億円を見込んでいた。  ところが、今年5月22日、産科中小施設研究会という組織の世話人が産科医療補償制度で妊婦が支払わされている保険料の一部返還を求めて国民生活センターへ裁判外紛争解決手続き(ADR)を申し立てたことから、この制度を利用して機構と損害保険会社がぼろ儲けしている疑いが強いことが明らかになった。
  世話人によれば、年間315億円の掛け金収入がある一方、補償数は200人、60億円に過ぎない。差し引き余剰金は240億円超。従って、掛け金のうち2万円は過剰支払いに当たるから返還すべき、と訴えている。 機構は、ホームページに掛け金3万円は出産育児一時金に上乗せ刺給付されていて妊婦の負担になっていない、制度発足以来、補償の申請期間が未だ満了していないため、補償数が確定できない。掛け金は保険会社が保管中。確定は平成27年中ごろ、と記述している。
  制度発足に当たって厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会では、リスクを高く見積もっていないか。余剰・欠損の処理方法について。補償対象を重度の脳性まひに絞った理由と言った質問が上がっていた。これに対して機構は脳性まひを発症する新生児の数は年間2300人から2400人に上る。
 このうち遺伝因子の患者や妊娠期間数未満の出生児など正常分娩以外の新生児を非対象とした場合の発症数は500人から800人と見込まれると回答していた。会計上の処理については制度発足から5年後の平成26年末に申請が打ち切られ数字が確定する。そこで初めて制度を見直す、と答えている。
 また、補償は重度脳性まひに絞った理由だが、一定の確率で発症するので保険対象に適していることと新生児の親が分娩機関を訴える例が突出していることを上げている。
  機構は制度発足と共に初年度の掛け金収入から4億5千万円程度を運営経費として天引き。支出のトップは人件費1億600万円。妊産婦の登録事務委託や集金代行など委託料1億3400万円だった。平成21年度は11億4000万円を経費計上していた。内訳は人件費1億8400万円、会議費1億8100万円、委託料2億7300万円、システム関係1億5400万円など。ちなみに機構の報酬規程には理事は税込み年収5千万円と謳っている。
 機構には厚生労働省のOBのほか病院関係・労働組合・薬剤・看護士・歯科医師・産科医・医大教授などの肩書を持つ理事が28人もいる。 機構が制度運営業務としている申請書類の判定は、毎月1回行われる。新生児が重度の脳性まひを発症しているか否かの診断は、通常1年後から可能で、専門医の診断書を添付して新生児を取り上げた分娩機関へ申請する。分娩機関は、機構へ申請を取り次ぎ,機構が審査会で判定する仕組み。
 診断書は参考意見程度の扱いである。補償と判定されると、保険会社から補償金が支払われる。保険会社は制度を受け入れる時点で給付割合を62,8%、事務手数料を40%と試算した。募集業務が省かれることから給付を80%、事務費用を17%に抑えたと厚労省の部会に報告している。
 新生児からの補償申請は、毎月1回開催される審査会で判定されているが、申請期間未了とは別に、年度ごとに補償者数は確定していく。確定すれば補償数に3000万円を掛けると補償総額が出る。年度ごとの補償額は確定している。年度内の申請数は、年度内で処理できる。翌年の申請は、1歳児が中心で新生児の申請は重度障害が明らかな6か月経過児が加わるだけ。
 2年目にも新たに300億円の掛け金収入があり、5年目に5年分の集計を行って総合計を確認する意味は殆どない。6年目には制度開始2年目からの補償給付の合計が確定するが、この時点掛け金収入は1800億円にも達しているのだ。年間200件の補償給付が行われていたとして5年間で1000件、6年間では1200件。金額ベースで300億円から360億円に過ぎない。
 機構がはじいた年800件の補償給付では5年で1200億円。6年なら1440億円に達する。この数字の差を余剰金とすれば、1080億円が損保と機構に積み上がっている計算になる。 産科中小施設研究会による返還請求がなければ闇にまぎれていた不当利得は明るみに出ることがなかった。会計検査院、行政管理庁の怠慢は早速改めるべきだが、報道機関も掛け金支払いを伴う官製給付制度の再点検をする必要がある。

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